แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ
 
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคลองใหญ่
      ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน *
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ *   ตำบลคลองใหญ่  อำเภอโป่งน้ำร้อน จังหวัดจันทบุรี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)
มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ *  ตำบลคลองใหญ่  อำเภอโป่งน้ำร้อน จังหวัดจันทบุรี
เบอร์โทรศัพท์
กับ เทศบาลส่วนตำบลคลองใหญ่ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้ เทศบาลส่วนตำบลคลองใหญ่ เลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

   
   
 
 
 
88 หมู่ที่ 4 ตำบลคลองใหญ่ อำเภอโป่งน้ำร้อน จังหวัดจันทบุรี 22140 / www.klongyaicity.go.th
เบอร์โทรศัพท์ 039-496627-28 แฟกซ์ 039-4966-28
อีเมล : saraban_05220403@dla.go.th