แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
 
ที่ : 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคลองใหญ่
      ข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว  *
อยู่บ้านเลขที่ :*
หมู่ที่ :*  * ตำบลคลองใหญ่  อำเภอโป่งน้ำร้อน จังหวัดจันทบุรี
เบอร์โทรศัพท์ :*
อีเมล์ : 
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน :*  คน
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :*
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ :*
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

   
   
 
 
 
88 หมู่ที่ 4 ตำบลคลองใหญ่ อำเภอโป่งน้ำร้อน จังหวัดจันทบุรี 22140 / www.klongyaicity.go.th
เบอร์โทรศัพท์ 039-496627-28 แฟกซ์ 039-4966-28
อีเมล : saraban_05220403@dla.go.th